Les actions innovantes

Repérage et prévention des fragilités chez les personnes de 65 ans et plus

Accès aux droits, Accès aux soins, Activités physiques, Aide aux aidants, Education, Gouvernance, Logement / Habitat, Loisirs, Nutrition / Alimentation, Partenariats / Réseaux, Qualité de vie, Santé bucco-dentaire, Santé mentale, suicide, mal-être, Soutien à domicile, Technologie de l’information et de la communication, Vie quotidienne, Vie sociale, Vieillissement
05 Déc 2019
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Présentation de l'action

Une Equipe de Proximité Prévention des Fragilités (EPPF) constituée d’une Psychologue, Diététicienne, Psychométricienne et Infirmière, intervient sur le territoire Est Béarn (64) comprenant 8 cantons.
Sa mission se situe sur 3 niveaux:
– être reconnu sur le territoire concerné comme un référent en prévention et repérage des fragilités
– être en capacité via une évaluation pluriprofessionnelle de repérer les fragilités sur la base de 6 déterminants que sont, le risque thymique/cognitif, le risque de dénutrition, le risque de chute, le risque médicamenteux, le risque sensoriel et le risque social.
– être en capacité de co-élaborer avec la personne fragile, son Projet de Prévention Personnalisé (PPP) et d’assurer en intra son “Accompagnement” ou en extra avec les partenaires en santé publique présents sur le territoire concerné.
Au delà de ces trois niveaux de mission, ce projet doit être garant d’un maillage territorial, de coordonner avec les partenaires des actions de préventions en fonctions des profils, des besoins et attentes du public identifié, d’être un acteur incontournable dans le cadre du Contrat Local de Santé (Exemple : Travail sur l’élaboration d’un parcours en santé publique/prévention dit “ABOUTI”), de pouvoir s’appuyer sur les nouvelles technologies type “Télémédecine Consultation Gériatrique”, et bénéficier d’un accompagnement en recherche scientifique pour assurer son bien fondé dans le cadre d’une du Bien vieillir.
Ces deux derniers points sont en cours de réalisation avec la participation du Professeur Salles Nathalie, chef de pôle au CHU de Bordeaux et le professeur TCHALLA Achille, chef de pôle au CHU de Limoges.

Pour terminer, il est primordial pour l’EPPF, d’identifier les “Repéreurs”, ceux et celles qui seront en capacité de remettre la grille de repérage des fragilités aux personnes qui se sentiront concernées par le bien vieillir ou en situation de fragilité. La MSA 64 Pau a envoyé plus 3500 courriers à ses assurés sociaux sur le territoire concerné, fin 2018 afin de les informer sur le bien vieillir et l’importance de pouvoir être évalué par une équipe pluriprofessionnelle (chaque courrier comportait une lettre explicative et une grille de repérage des fragilités avec les coordonnées pour nous contacter). La CPAM 64 PAU va faire de même cette fin d’année 2019.  Depuis de Juin 2019, chaque début de mois, la SDSEI de Morlàas et son équipe du Pôle Autonomie, envoie un courrier similaire à l’ensemble des personnes Gir 4, 5 et 6, qui sont passées en commission APA.                        Pour finir, avec le temps, l’ensemble des acteurs à domicile seront également des “Repéreurs” (Médecins, Pharmaciens, IDE, assistantes sociales, Aides à domicile, les mairies …).

Contexte de l'action

Problématique

Sur la base du constat de l'espérance de vie (85 ans pour les femmes et 79 ans pour les hommes) versus l'espérance de vie en bonne santé (64 ans pour les femmes et 62 ans pour les hommes), l'objectif est le suivant :
" Il est, dit-on, un temps où il n’est plus question d’ajouter des années à la vie mais de la vie aux années".
Nous sommes dans le cadre de l'hospitalisation évitable, de la dépendance évitable pour tendre humblement vers le vieillissement réussi.

Objectif

L'action cherche à créer sur un territoire donné, une politique de prévention coordonné et l'élaboration d'un parcours abouti des personnes fragiles.
Pour rappel, les risques concernés sont la chute, la dénutrition, le thymique/cognitif, le médicamenteux, le sensoriel et le social.
L'action forte du projet est axée sur une politique d'accompagnement des personnes fragiles repérées et sur la coordination avec l'ensemble des acteurs du territoire concerné.
Réunir l'existant autour de ce projet.

    Impact de l'action : Action prometteuse

    Evaluation

    Effets

    Reproductibilité

    Transférabilité

    • Commentaires personnels ou observations informelles

    Méthodes d'évalutation : Ce projet novateur a bénéficié d'une évaluation sur le principe quantitatif/qualitatif des profils des personnes évaluées, des caractéristiques des profils des hommes, des femmes , des aidants, des déterminants surévalués et sous évalués.
    Dans le cadre d'un projet novateur, il est nécessaire de s'entourer d'un principe d'évaluation indiscutable. C'est pourquoi, il sera mis pour 2020 une évaluation scientifique avec l'équipe du Pr TCHALLA Achille, chef de Pôle au CHU Limoges.

    • Les résultats commencent à être observés et indiquent des effets positifs

    Résultats obtenus : Mesurer les effets directs sur les personnes accompagnées est un peu précoce à ce stade même si l'accompagnement sur le court moyen terme est encourageant. Par contre la réflexion sur le parcours de prévention abouti nous permet d'identifier les forces et les faiblesses en terme de réponse sur le territoire concerné. De plus, étant reconnu comme référent prévention et repérage des fragilités, nous sommes sollicités par des EHPAD, des écoles d'aides soignantes, des services d'aide à la personne..

    Echelle de l'action :

    • en Aquitaine

    Expérience(s) semblable(s) : Le travail réalisé par le Gérontopôle de Toulouse et son hôpital de jour Fragilité.
    Notre projet est basé sur une équipe de ville et se différencie par un accompagnement moyen long terme avec réévaluation tous les 3 mois.

    Conditions de reproductibilité : L

    • La pratique n’a pas été transférée dans un autre domaine; mais théoriquement, elle pourrait s’appliquer à d’autres domaines ou à d’autres populations (personnes autistes, âgées...)

    La reproductibilité sera possible à la condition d'être reconnu sur le territoire comme référent prévention des fragilités, que l'équipe pluriprofessionnelle soit en capacité de repérer via l'évaluation multidimensionnelle les fragilités, que chaque territoire présente des acteurs en santé publique de proximité, identifiés et impliqués, qu'une coordination soit effective, qu'une réponse sanitaire soit effective dans les risques avérés, que le parcours de prévention soit un parcours "ABOUTI".

    Evaluation de l'action

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    CHANGEMENTS CONSTATES

    pressentis à la mise en place de l’action
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    • Répercussions assez visibles et/ou changements visibles

    Les principaux changements observés sont une prise de conscience des personnes accompagnées, la mise en place d'une coordination avec les partenaires en santé publique de proximité (renforcée via le CLS), l'élaboration d'un parcours de prévention abouti, l'ouverture à l'extérieur (EHPAD, SAD, écoles AS ...)

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    EFFETS INDUITS

    positifs et non prévus initialement
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    EFFETS PERVERS

    négatifs et non prévus initialement
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    EFFECTIVITE

    calendrier et récurrence de l’action
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    FAISABLILITE

    leviers, freins et axes d’amélioration
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    EFFICIENCE

    coûts, financements et modèle économique
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    ACCESSIBILITE

    conditions d’accès, délais et coût pour les bénéficiaires
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    Conditions d'accès :

    La condition d'accès se résume sur la réception de la grille de repérage des fragilités dûment remplie avec le consentement de la personne pour rencontrer l'EPPF.
    L'EPPF à la réception de la grille de repérage, contacte par téléphone la personne concernée pour mettre en place le rendez vous pour qu'elle puisse bénéficier de l'évaluation multidimensionnelle.
    Le lieu de l'évaluation se définit dans nos bureaux, dans les bureaux de nos partenaires sur l'ensemble du territoire ou à domicile.
    Le coût de l'évaluation et de l'accompagnement est de 0 euros pour la personne accompagnée.
    Délais moyen d'attente est de 2 mois.

    Délais d'attentes des bénéficiaires :

    • Entre 1 mois et 6 mois
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    ATTRACTIVITE

    public et partenaires impliqués

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